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模拟美国国会的医改投票

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  11月9日卡特勒教授第二次组织学生进行模拟表演。这次是模拟美国国会对医疗体系改革的投票。学生在课下被分为四组,分别代表众议院共和党议员、众议院民主党议员、共和党州长联谊会(Republican Governors Association)会长、和保险公司主席或首席执行官。然后,每组派两名代表在课上到前台讲演,也是表演,想象着你自己就是政治家、或是保险公司利益的代言人,你会怎么说?

  为什么美国医疗改革举步维艰?

  无论对复杂的医疗体系问题,还是任何其他什么问题,只要你仔细倾听,都会发现“公说公有理,婆说婆有理”。那么,到底哪一方的理由更充分或更有道理呢?这里有两种决策情形。一种是有绝对权威的领导,他说了算。在这种情形下,答案取决于领导对未来的愿景(vision)和他的价值理念:符合他的价值理念的,对他的未来愿景有利的一方会占上风。当然,如果纯粹靠个人和领导的私人关系来占上峰,那就是腐败了。另一种决策情形是没有绝对的领导,完全民主。在这种情形下,答案取决于双方的博弈。美国国会的决策情形属于后一种。

  卡特勒用后半堂课的时间总结各种提案,并通过提问启发学生进一步思考未来前景。目前佛罗里达州政府已经在联邦法院系统中的区级法院(Northern District Court of Florida)上诉联邦政府健康与人力服务部(United States Department of Health and Human Services),认为PPACA法律中,联邦政府要求所有人都必须有医疗保险的硬性规定违背宪法。如果败诉,他们会层层上告,直到美国最高法院。

  如果原告胜诉,那么支持PPACA立法的民主党议员怎么办呢?首先,我们要思考这个硬性规定意味着什么。硬性规定的意思是,如果你没有医疗保险,联邦政府有权力罚款。这和“人人都必须纳税”的硬性规定的意思是一样的:如果你不按规定纳税,你就必须交罚款。美国宪法规定,国会有权利和责任制定税收政策。如果把这种罚款叫做一种“税”,那么最高法院就没有理由判决联邦政府的硬性要求违宪。问题是,如果真的把这种罚款叫做“税”,那么修正过的PPACA能否再次通过国会?要知道,共和党职掌的众议院几乎人人“谈税色变”。

  美国宪法还规定,联邦政府有权为跨州贸易(interstate commerce)制定政策。联邦政府司法部部长(Attorney General)可以在最高法庭为政府争辩,既然保险公司可以跨州竞争,保险业是跨州贸易。由此而生的问题是,“所有人都必须有医疗保险”的规定是不是政府适当地使用宪法赋予的这个权利? 如果不是,那么联邦政府会败诉而归,“人人必须有医疗保险”的硬性规定最终会从法律中取缔。 如果这种情形发生,后果又会怎样?

  民主党人担心,医疗保险产业会从此走向衰败,因为选择不买医疗保险的大部分人是身体健康的人;医疗保险中的病人比例会增加,保险价格会升高,比较健康的人会逐渐退出保险,保险中病人比例会更高,由此恶性循环,最终瓦解医疗保险产业(详见今后《哈佛笔记》专栏中《医疗保险中的“逆向选择”问题》)。共和党人不那么担心“逆向选择”问题。他们相信医疗保险的卖方和买方都有应变能力:这些公司会自由组合,由小变大、变强;同时,购买医疗保险的企业和个人也会用不同的方式联合起来,扩大入保规模,增加讨价还价的能力,所以取缔“人人必须有医疗保险”的硬性规定对保险业不会有什么严重后果。

  卡特勒说,经济学家中,认为医疗保险产业中“逆向选择”问题至关重要的人大约有四分之三;认为不那么重要的经济学家是少数,大约占四分之一。如果这个问题真的像大多数专家认为的那样重要,那么在没有“人人必须有保险”的硬性规定的情况下,为了让私营医疗保险业能够正常运营,政府就要根据加入某个医疗保险计划的人群的平均健康程度对其提供更加宽厚的税收补贴。因为只有这样,保险公司才不会把“已知病情的病人”(patients with pre-existing conditions)拒之门外,也不会有意把体弱多病的人群像“甩包袱”一样地留给社会。当然,即使美国最高法院判决,联邦政府没有规定“人人必须有医疗保险”的权利,我们还可以寄希望于各个州的政府确立这样的硬性规定。

  11月初的国会议员大选中,民主党败给共和党。众议院中,共和党成为多数党。参议院中,民主党由绝对多数(100个席位中的58个席位,加上2个独立议员 - 他们既不是民主党,也不是共和党;当他们与民主党的立场一致时,民主党就有60票的绝对多数)变成微弱多数(52个席位),基本不可能阻止共和党对民主党提案的阻挠(除非共和党议员支持民主党的主张,这种可能性在目前的政治气候中几乎没有)。 共和党的声音有变成强势的趋势。他们反对扩大医疗保险的覆盖面,有意让今年3月刚刚通过的法律(PPACA)走回头路。

  卡特勒预计,共和党会通过审批明年政府预算的机会,阻挠PPACA的执行,至少会“偷工减料”,苛扣执行PPACA的预算。民主党不会轻易认输,即使他们没有足够的票数在国会阻止共和党的议案,当共和党主导的议案到民主党总统奥巴马的桌子上,奥巴马也不会签署,不会使其成为法律。

  从11月初的议员大选到1月初新议员正式到华盛顿组成新国会的两个月被称为国会的跛脚鸭(“lame duck”)时期;即将被替换的议员叫“lame duck”议员,他们的下台日期近在咫尺,他们也没有动力主宰任何事情。但是,重要的财政、外交政策不管这些人事变动,仍然接踵而至,而且层层叠加、迫在眉睫。如果没有国会新的投票,小布什总统在2001年和2003年的两次减税政策就会在12月31日过期,税率会恢复到减税之前的政策,包括100万美元以上的遗产税会从今年的零税率恢复到以前的55%;国会还要对另外12项政府预算投票表决,否则联邦政府无法正常运转;参议院还要对俄罗斯战略武器裁减条约进行表决。此外,国会还要决定移民法改革和税收改革等一系列方案。

  国会的日程安排早已排得满满当当,而且每一项议案都争议非凡,进退两难。所以卡特勒预计,国会在明年春季会吵得不可开交,没有任何一方会轻易妥协;僵持不下的结果是延迟政府整体预算的通过,甚至导致联邦政府像1995和1996年那样暂时关闭运营。 科特勒对佛罗里达州对PPACA中“人人必须有医疗保险”的法律挑战也显得忧心忡忡。他透露,他已经应邀组织专家组在佛罗里达的法庭上提供证词,说明这个硬性规定为什么必不可少。

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